5.1. Phẫu thuật Ghép giác mạc
Các phẫu thuật bao gồm: Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên / ghép lớp trước / ghép nội mô.
5.1.1. Tổng quan cơ chế giải phẫu sinh lý của nhóm phẫu thuật ghép giác mạc
Trước khi tiếp nhận các hướng dẫn chăm sóc hậu phẫu, bạn cần hiểu rõ bản chất giải phẫu của nhóm phẫu thuật ghép giác mạc, bao gồm Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, ghép lớp trước và ghép nội mô, để có tâm lý vững vàng và phối hợp tốt với bác sĩ.
Giác mạc là lớp màng trong suốt nằm ngoài cùng của nhãn cầu. Khi giác mạc bị đục do sẹo, loét hoặc suy tế bào, bác sĩ sẽ tiến hành phẫu thuật cắt bỏ phần giác mạc bệnh lý và thay thế bằng một mảnh giác mạc hiến tặng trong suốt từ người đã mất.
Tùy thuộc vào độ sâu của tổn thương, bác sĩ có thể thay toàn bộ độ dày giác mạc bằng Ghép giác mạc xuyên - Penetrating Keratoplasty; chỉ thay lớp nông phía trước bằng Ghép lớp trước - Anterior Lamellar Keratoplasty; hoặc chỉ thay lớp màng tế bào mỏng dính ở mặt trong bằng Ghép nội mô - Endothelial Keratoplasty.
Các can thiệp tinh vi này chỉ diễn ra ở lớp vỏ ngoài và khoang nước phía trước nhãn cầu, hoàn toàn không chạm đến hệ thống thần kinh thị giác hay võng mạc ở đáy mắt. Vì vậy, bạn có thể phần nào yên tâm hơn và giảm bớt lo lắng về việc “bác sĩ phải tháo cả con mắt ra để thay thế”.
5.1.2. Ranh giới các diễn biến sinh lý bình thường sau phẫu thuật
Quá trình cơ thể tiếp nhận một mô ghép ngoại lai và phản ứng với các đường khâu vi phẫu có thể tạo ra một số triệu chứng sinh lý. Việc hiểu rõ những biểu hiện này sẽ giúp bạn yên tâm hơn trong thời gian tịnh dưỡng.
Bạn có thể cảm thấy cộm xốn rõ, chói sáng, chảy nước mắt và có cảm giác như có nhiều hạt cát cọ vào mi mắt. Đây là phản ứng cơ học sinh lý do các nút chỉ khâu, sử dụng loại chỉ Nilon 10-0 siêu mảnh, trên bề mặt giác mạc cọ xát trực tiếp vào kết mạc mi mỗi khi bạn chớp mắt.
Bên cạnh đó, tròng trắng mắt có thể đỏ rõ, sưng nề nhẹ, thậm chí xuất hiện những vùng bầm tím hoặc tụ máu từng mảng. Nguyên nhân là trong ca phẫu thuật kéo dài, bác sĩ sử dụng dụng cụ vành mi và các mũi chỉ khâu cố định nhãn cầu, khiến hệ thống mao mạch ngoại vi bị xung huyết. Những biểu hiện này sẽ tự tiêu biến trong vài tuần.
Thị lực cũng có thể mờ nhòe, hình ảnh biến dạng và dao động liên tục trong nhiều tháng. Về mặt giải phẫu, tình trạng này có thể liên quan đến lực xiết của hàng chục mũi chỉ khâu gây ra loạn thị giác mạc độ cao, hoặc do có một bóng khí đang cản trở trục quang học trong phẫu thuật ghép nội mô.
Tuy nhiên, nếu bất kỳ triệu chứng sinh lý bình thường nào đột ngột tăng nặng, chẳng hạn đau nhức hơn, mờ đi nhanh chóng hoặc nhiều rỉ dịch mủ hơn, thay vì thuyên giảm theo thời gian, bạn cần được đánh giá cấp cứu để bác sĩ xác định nguyên nhân và xử trí phù hợp.
5.1.3. Phân tích chuyên sâu các chỉ định kiêng cữ và chăm sóc hậu phẫu
Ghép giác mạc là một phẫu thuật phức tạp của bán phần trước nhãn cầu, kết quả của mảnh ghép phụ thuộc nhiều vào khả năng kiểm soát miễn dịch và bảo vệ cơ học của người bệnh.
Chỉ định về dinh dưỡng và phản biện lầm tưởng dân gian:
Bạn nên duy trì chế độ dinh dưỡng đa dạng, giàu vitamin để bồi bổ cơ thể. Trong thời gian hồi phục, việc kiêng rượu, bia và thuốc lá trong tối thiểu 3 đến 6 tháng là cần thiết. Ngược lại, bạn hoàn toàn không cần kiêng cữ các loại thực phẩm như tôm, cua, thịt gà, thịt bò hay rau muống.
Về cơ chế, rượu bia và thuốc lá gây co thắt mạch máu, làm giảm sức đề kháng toàn thân và đặc biệt làm rối loạn nồng độ của các loại thuốc ức chế miễn dịch (chống thải ghép) đang lưu thông trong máu. Mảnh ghép giác mạc cần một môi trường sinh lý tĩnh lặng để dung nạp; bất kỳ sự bùng phát viêm toàn thân nào do chất kích thích đều có thể kích hoạt hệ miễn dịch tấn công mảnh ghép.
Nhiều người sau phẫu thuật thường lo lắng do những quan niệm truyền miệng dân gian, cho rằng ăn rau muống hay thịt bò sẽ làm “lồi sẹo” tại viền mảnh ghép và làm hỏng con mắt vừa được hiến tặng. Hiện tại chưa có hướng dẫn cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về chi tiết này. Tuy nhiên, dựa trên nền tảng mô học, giác mạc là một tổ chức vô mạch hoàn toàn.
Cơ chế gắn kết mép ghép giác mạc phụ thuộc vào sự trượt của tế bào biểu mô và hoạt động của nguyên bào sợi giác mạc (keratocytes), hoàn toàn không đi qua con đường tạo mô hạt phì đại dày đặc mạch máu như cấu trúc da người.
Vì vậy, việc tự ép mình ăn uống kham khổ có thể dẫn đến suy nhược cơ thể, khiến lớp biểu mô giác mạc chậm lành, từ đó làm tăng nguy cơ vi khuẩn xâm nhập gây loét mảnh ghép.
Chỉ định về giao thức nhỏ thuốc chuẩn y khoa:
Trước khi nhỏ thuốc, bạn cần rửa tay kỹ bằng xà phòng diệt khuẩn và tránh để đầu lọ thuốc chạm vào lông mi hoặc bất kỳ vị trí nào trên mảnh ghép giác mạc. Khi sử dụng nhiều loại thuốc nhỏ mắt khác nhau, bao gồm nhóm kháng sinh dự phòng, thuốc kháng viêm Corticosteroid chống thải ghép, thuốc hạ nhãn áp và nước mắt nhân tạo, nên duy trì khoảng cách từ 5 đến 10 phút giữa mỗi loại thuốc. Tần suất và liều lượng cần được tuân thủ đúng theo đơn kê của bác sĩ phẫu thuật.
Khoảng thời gian chờ 5 đến 10 phút có vai trò quan trọng để nồng độ thuốc kháng viêm Steroid ngấm sâu vào tiền phòng, tạo ra một hàng rào ức chế bạch cầu tấn công mảnh ghép. Do sức chứa của túi cùng kết mạc mắt người rất hạn chế, nếu các loại thuốc được nhỏ dồn dập, giọt thuốc sau có thể đẩy hoàn toàn giọt thuốc trước ra ngoài má, từ đó làm giảm hiệu quả của biện pháp điều trị chống thải ghép quan trọng này.
Nhiều người thấy mắt có nhiều rỉ dịch mủ do chỉ khâu nên tự ý dùng dung dịch nước muối sinh lý rửa nhiều lần vào mắt với mong muốn “rửa cho sạch”. Về mặt y khoa, đây là một cách xử trí không phù hợp. Dòng nước áp lực cao không chỉ có thể rửa trôi lớp thuốc Steroid, gây ra phản ứng thải ghép (Graft rejection), mà còn tạo điều kiện cho các vi khuẩn thường trú từ bờ mi đi qua những khe hở siêu nhỏ giữa các mũi chỉ khâu và xâm nhập trực tiếp vào buồng nội nhãn. Vì vậy, cần tránh cách rửa mắt này để giảm nguy cơ viêm mủ nội nhãn và bảo vệ kết quả của ca mổ.
Chỉ định về bảo vệ cơ học nhãn cầu nghiêm ngặt:
Trong 1 đến 3 tháng đầu tiên, bạn cần đeo kính bảo vệ mắt (Eye shield) hoặc kính râm chống va đập khi ngủ, đồng thời tránh đưa tay dụi mắt, xoa mắt hoặc ấn nắn nhãn cầu. Bên cạnh đó, nên hạn chế những động tác làm tăng áp lực lên mắt như ho mạnh, rặn mạnh hoặc cúi gập người qua thắt lưng.
Về mặt cơ học, mảnh ghép giác mạc xuyên được cố định vào mắt bằng một đường khâu tròn 360 độ, gồm 16 đến 24 mũi chỉ. Đường khâu này tạo ra một điểm yếu cơ học đáng kể trên vỏ nhãn cầu. Khi áp lực tĩnh mạch tăng lên do cúi người, rặn, ho hoặc khi có lực ép từ bên ngoài tác động vào mắt, hệ thống chỉ khâu có thể bị ảnh hưởng và thậm chí bị đứt.
Một số người có thể nghĩ rằng vết mổ đã được khâu bằng nhiều mũi chỉ thì sẽ “chắc chắn như may quần áo”, nên cảm thấy việc đeo kính bảo vệ khi ngủ là vướng víu và không thật sự cần thiết. Tuy nhiên, dụi mắt vô thức trong giấc ngủ sâu hoặc vô tình nằm úp mặt, đè nhãn cầu xuống gối có thể tạo ra lực tác động mạnh lên vùng ghép và làm đứt hệ thống chỉ khâu.
Khi đó, mảnh ghép giác mạc có thể mất ổn định, đồng thời các cấu trúc nội nhãn như mống mắt, thủy tinh thể cũng có nguy cơ bị tổn thương nghiêm trọng. Vì vậy, việc duy trì biện pháp bảo vệ mắt trong giai đoạn này rất quan trọng để hạn chế tổn thương cấu trúc nhãn cầu và bảo tồn thị lực.
5.1.4. Cấu trúc phân bổ chăm sóc theo tiến trình thời gian và mục đích tái khám
Giai đoạn 24 đến 48 giờ đầu tiên:
Trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật, bạn nên nghỉ ngơi tại giường và hạn chế vận động để mắt có điều kiện ổn định.
Lịch tái khám ngày đầu có ý nghĩa quan trọng vì bác sĩ sẽ đánh giá độ kín của mép ghép bằng Seidel test, nhằm bảo đảm không có rò rỉ thủy dịch làm xẹp buồng tiền phòng. Đồng thời, bác sĩ sẽ đo áp lực nội nhãn để tầm soát cơn tăng nhãn áp cấp và kiểm tra bóng khí nội nhãn đối với phương pháp ghép nội mô.
Giai đoạn 1 tuần đầu:
Trong thời gian hồi phục, bạn cần tránh để nước máy hoặc nước sinh hoạt văng vào mắt khi tắm rửa. Khi gội đầu, nên giữ tư thế ngửa đầu ra sau như ở tiệm để hạn chế nước tiếp xúc với mắt.
Bạn cũng nên cho mắt nghỉ ngơi, hạn chế đọc sách hoặc nhìn màn hình vì giác mạc đang loạn thị mức độ cao, có thể gây cảm giác nhức đầu và khó chịu.
Lịch tái khám lúc 1 tuần giúp bác sĩ kiểm tra tiến trình biểu mô hóa trên bề mặt mảnh ghép, bảo đảm lớp màng ngoài cùng đã che phủ hoàn toàn các nút chỉ khâu để chống vi khuẩn xâm nhập. Dựa trên tình trạng này, bác sĩ sẽ đưa ra chỉ định duy trì thuốc kháng viêm Steroid liều cao phù hợp.
Giai đoạn 1 tháng đến 6 tháng:
Trong giai đoạn hồi phục, bạn nên tránh bơi lội và các hoạt động thể thao có tính chất va đập mạnh để hạn chế những tác động không mong muốn lên mắt và mảnh ghép.
Việc tái khám định kỳ trong giai đoạn này có vai trò rất quan trọng. Bác sĩ sẽ soi tế bào nội mô, đánh giá độ trong suốt của mảnh ghép và đặc biệt tầm soát các dấu hiệu Thải ghép (Rejection lines).
Đối với ghép giác mạc xuyên, bác sĩ sẽ dựa trên biểu đồ giác mạc để quyết định thời điểm cắt tỉa dần từng mũi chỉ khâu, qua đó điều chỉnh độ loạn thị.
5.1.5. Đối chiếu và làm nổi bật đặc thù riêng biệt giữa các phương pháp
Bệnh nhân cần phân biệt rõ ràng sự khác biệt về giải phẫu cơ sinh học giữa Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên/lớp trước và Phẫu thuật ghép nội mô, bởi chúng quyết định hoàn toàn tư thế nằm trong những ngày đầu.
Đối với Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên (PK) và Ghép lớp trước (ALK):
Mảnh ghép được cố định cơ học bằng rất nhiều mũi chỉ khâu xuyên qua chiều dày giác mạc. Vì vậy, bạn không bắt buộc phải duy trì một tư thế nằm cố định và có thể nằm ngửa hoặc nằm nghiêng, miễn là không đè lên mắt.
Tuy nhiên, thời gian cần kiêng cữ va đập và bảo vệ mắt ở nhóm này kéo dài hơn nhiều, có thể lên tới 1-2 năm, cho đến khi toàn bộ chỉ khâu được cắt bỏ. Trong giai đoạn đó, nhãn cầu còn tương đối yếu về mặt cơ học, nên việc hạn chế các tác động trực tiếp lên mắt vẫn rất quan trọng.
Đối với Phẫu thuật ghép nội mô (EK / DSAEK / DMEK):
Mảnh ghép nội mô là một màng tế bào mỏng, dính như màng bọc thực phẩm, được đưa vào mặt trong giác mạc qua một đường mổ siêu nhỏ. Khác với ghép giác mạc xuyên, bác sĩ không dùng chỉ khâu để giữ mảnh ghép này mà bơm một bóng khí lớn vào buồng tiền phòng. Bóng khí sẽ nổi lên và ép chặt mảnh ghép vào mặt sau giác mạc.
Điểm khác biệt quan trọng là sau ghép nội mô, bạn cần duy trì tư thế nằm ngửa, mặt hướng thẳng lên trần nhà, liên tục 24/24 giờ trong 1 đến 3 ngày đầu tiên theo chỉ định y khoa. Tư thế này giúp bóng khí duy trì lực ép lên mảnh ghép đúng vị trí.
Nếu nằm sấp hoặc đứng lên đi lại quá nhiều, bọt khí có thể không ép mảnh ghép đúng vị trí, khiến mảnh ghép nội mô có thể di lệch và ảnh hưởng nghiêm trọng đến kết quả phẫu thuật. Vì vậy, trong những ngày đầu, việc tuân thủ tư thế được bác sĩ chỉ định có vai trò đặc biệt quan trọng.
Ngược lại, nhãn cầu của người ghép nội mô tương đối vững chắc, và thị lực có thể phục hồi nhanh chỉ sau vài tuần.
5.1.6 DẤU HIỆU CẢNH BÁO CẤP CỨU HẬU PHẪU
Bạn cần đặc biệt lưu ý nếu mắt đột ngột xuất hiện các triệu chứng theo quy tắc “RSVP” kinh điển trong nhãn khoa: R (Redness - Mắt đột nhiên đỏ tăng rõ), S (Sensitivity to light - Chói sáng rõ, khó mở mắt), V (Vision decrease - Thị lực sụt giảm đột ngột), P (Pain - Đau nhức nhãn cầu liên tục).
Ngoài ra, cần cảnh giác khi thấy dịch mủ màu vàng/xanh ứa ra hoặc thấy một sợi chỉ đen bị đứt nhô ra khỏi kết mạc. Về mặt bệnh học nhãn khoa, đây có thể là những dấu hiệu chỉ điểm trực tiếp của các biến chứng nghiêm trọng như Cơn thải ghép giác mạc cấp tính (Corneal Graft Rejection) khi hệ miễn dịch đang phản ứng chống lại mảnh ghép, Bục chỉ khâu gây rò rỉ nội nhãn, hoặc Viêm loét nhiễm trùng mảnh ghép đe dọa biến chứng viêm mủ nội nhãn toàn phát.
Khi xuất hiện bất kỳ dấu hiệu nào trong bộ “RSVP”, bạn và gia đình không nên chủ quan hoặc cho rằng “chắc do mắt mỏi hoặc do thời tiết nên đỏ đau”, rồi tự ý mua thuốc nhỏ mắt hay nhắm mắt đi ngủ chờ qua ngày. Tình trạng này cần được đánh giá cấp cứu nhãn khoa để bảo tồn độ trong của mảnh ghép và thị lực.
Bạn nên đến bệnh viện có chuyên khoa mắt để được đánh giá kịp thời, bất kể ngày hay đêm. Thời gian vàng để đảo ngược quá trình thải ghép chỉ được tính bằng giờ. Nếu không được bác sĩ can thiệp kiểm soát phản ứng miễn dịch bằng Corticosteroid liều cao kịp thời hoặc khâu lại vết đứt chỉ, các tế bào nội mô hiến tặng có thể bị tổn thương nghiêm trọng, làm mảnh ghép mất độ trong, ảnh hưởng nặng đến thị lực và có thể dẫn đến nhu cầu ghép giác mạc lại.
