7.2. Phẫu thuật Cấp cứu chấn thương
Các phẫu thuật bao gồm: Phẫu thuật khâu phục hồi rách giác mạc - củng mạc; Phẫu thuật gắp dị vật nội nhãn.
7.2.1. Tổng quan cơ chế giải phẫu sinh lý của nhóm phẫu thuật cấp cứu chấn thương nhãn khoa
Trước khi bước vào giai đoạn hậu phẫu, người bệnh và gia đình cần hiểu rõ bản chất giải phẫu của nhóm Phẫu thuật Cấp cứu chấn thương, bao gồm Phẫu thuật khâu phục hồi rách giác mạc - củng mạc và Phẫu thuật gắp dị vật nội nhãn, để phối hợp tốt hơn với y lệnh.
Khác với các ca mổ chủ động có sự chuẩn bị trước, đây là những phẫu thuật nhằm bảo tồn một nhãn cầu vừa bị tổn thương cơ học. Khi mắt bị vật sắc nhọn gây xuyên thủng hoặc có dị vật như mảnh kim loại, đất đá đi qua lớp vỏ bảo vệ bên ngoài gồm giác mạc, củng mạc vào trong mắt, cấu trúc nhãn cầu sẽ bị tổn thương hở, làm tăng nguy cơ thất thoát dịch nội nhãn và vi khuẩn xâm nhập.
Mục tiêu chính của bác sĩ trong ca mổ cấp cứu là khâu kín các vết rách trên vỏ nhãn cầu để tái lập hàng rào giải phẫu, đồng thời gắp bỏ dị vật nội nhãn ra ngoài nhằm hạn chế tổn thương thần kinh do độc tính kim loại và nguy cơ nhiễm trùng mủ.
Toàn bộ nỗ lực phẫu thuật đều hướng đến việc bảo tồn cấu trúc nhãn cầu và bảo tồn tối đa phần thị lực còn lại. Vì vậy, người bệnh cần chuẩn bị tâm lý rằng quá trình phục hồi có thể kéo dài và phức tạp hơn so với các phẫu thuật thông thường.
7.2.2. Ranh giới các diễn biến sinh lý bình thường sau phẫu thuật
Chấn thương cơ học kết hợp với sự can thiệp phẫu thuật diện rộng có thể tạo ra đáp ứng viêm rõ của nhãn cầu. Vì vậy, người bệnh cần hiểu rõ những biểu hiện sinh lý thường gặp dưới đây để yên tâm hơn trong quá trình hồi phục.
Người bệnh có thể cảm thấy đau nhức âm ỉ, cộm xốn, chói sáng và chảy nước mắt liên tục. Nguyên nhân là do hàng chục mũi chỉ khâu Nilon siêu mảnh đang nằm trên bề mặt giác mạc và củng mạc, cọ xát trực tiếp vào kết mạc mi mắt mỗi khi chớp mắt, đồng thời kết hợp với tình trạng viêm màng bồ đào do sang chấn.
Bên cạnh đó, toàn bộ tròng trắng mắt (kết mạc) và vùng da mi mắt có thể phù nề, đỏ hoặc xuất hiện những mảng máu bầm thẫm màu. Đây là hiện tượng xuất huyết dưới kết mạc và dưới da sinh lý do các mạch máu bị tổn thương trong lúc chấn thương và bóc tách phẫu thuật. Lượng máu này thường cần khoảng 2 đến 4 tuần để tự tiêu biến.
Thị lực có thể giảm rõ, dao động và xuất hiện hình ảnh biến dạng. Về mặt giải phẫu, tình trạng này liên quan đến sẹo giác mạc và lực xiết của các mũi chỉ gây ra loạn thị độ cao. Đồng thời, môi trường nội nhãn gồm thủy dịch, dịch kính vẫn có thể còn đục do xuất huyết hoặc phản ứng viêm sau chấn thương.
Tuy nhiên, nếu bất kỳ triệu chứng sinh lý thông thường nào đột ngột tăng nặng, chẳng hạn đau nhức hơn, mờ đi nhanh chóng hoặc nhiều rỉ dịch mủ hơn, thay vì thuyên giảm theo thời gian, người bệnh cần được ưu tiên đánh giá cấp cứu để kịp thời nhận diện và kiểm soát các dấu hiệu cảnh báo.
7.2.3. Phân tích chuyên sâu các chỉ định kiêng cữ và chăm sóc hậu phẫu
Nhãn cầu sau chấn thương là một cơ quan dễ bị tổn thương và có nguy cơ nhiễm trùng từ môi trường bên ngoài, do đó việc chăm sóc bảo vệ cần được thực hiện cẩn thận.
Chỉ định về dinh dưỡng và phản biện lầm tưởng dân gian:
Người bệnh cần duy trì chế độ dinh dưỡng đa dạng, bổ sung các thực phẩm giàu đạm, vitamin C và kẽm để thúc đẩy quá trình liền thương. Đồng thời, nên kiêng rượu, bia và thuốc lá trong tối thiểu 1 đến 3 tháng. Người bệnh không cần kiêng cữ các loại thực phẩm như thịt gà, thịt bò, hải sản, tôm, cua hay rau muống.
Về cơ chế, rượu bia gây giãn mạch ngoại vi, làm tăng tình trạng xuất huyết tại vết thương, đồng thời có thể tương tác làm giảm hoặc vô hiệu hóa nồng độ của các kháng sinh phổ rộng liều cao đang được sử dụng để chống nhiễm trùng. Trong khi đó, thuốc lá làm co thắt mạch máu, làm giảm nguồn oxy cần thiết để nuôi dưỡng vết rách đang chờ biểu mô hóa.
Người bệnh bị chấn thương thường có tâm lý lo lắng và dễ tin theo kinh nghiệm dân gian, cho rằng ăn rau muống, thịt bò sẽ làm “lồi thịt” tại vết rách giác mạc hoặc sinh ra sẹo xấu che lấp tầm nhìn. Hiện tại chưa có hướng dẫn cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về chi tiết này. Tuy nhiên, dựa trên nền tảng mô học, giác mạc là một mô hoàn toàn vô mạch. Cơ chế liền sẹo của giác mạc phụ thuộc vào sự trượt của lớp biểu mô và sự sắp xếp lại collagen của nguyên bào sợi (keratocytes), hoàn toàn không đi qua con đường tạo mô hạt phì đại dày đặc mạch máu như cấu trúc sẹo lồi (Keloid) trên da người.
Người bệnh chấn thương vốn đã mang một vết thương “bẩn” do có thể nhiễm đất cát, vi khuẩn. Vì vậy, việc nhịn ăn kham khổ có thể làm suy giảm thể trạng và khả năng miễn dịch, khiến giác mạc thiếu nguồn protein cần thiết để liền mép và làm tăng nguy cơ vi khuẩn xâm nhập gây tổn thương nhãn cầu.
Chỉ định về giao thức nhỏ thuốc chuẩn y khoa (Tối quan trọng):
Người bệnh hoặc người nhà cần rửa tay kỹ bằng xà phòng diệt khuẩn trước khi nhỏ thuốc, đồng thời tránh để đầu lọ thuốc chạm vào lông mi hoặc bất kỳ vùng nào của kết mạc đang tổn thương.
Khi sử dụng nhiều loại thuốc nhỏ mắt khác nhau, bao gồm nhóm kháng sinh phổ rộng, kháng viêm Corticosteroid và thuốc giãn đồng tử chống dính mống mắt, cần chờ từ 5 đến 10 phút giữa mỗi loại thuốc. Tần suất và liều lượng cần được tuân thủ theo đúng đơn kê của bác sĩ phẫu thuật.
Khoảng thời gian chờ 5 đến 10 phút có vai trò quan trọng để dung dịch thuốc kháng sinh ngấm qua giác mạc và đi vào buồng tiền phòng, từ đó tạo hàng rào hóa học kiểm soát vi khuẩn do chấn thương mang vào. Do thể tích chứa của túi cùng kết mạc rất hạn chế, nếu nhỏ thuốc dồn dập, giọt thuốc sau có thể làm tràn giọt thuốc trước ra ngoài, làm giảm hiệu quả bảo vệ chống nhiễm trùng nội nhãn.
Nhiều người bệnh khi thấy mắt có rỉ dịch mủ và dính máu do chấn thương có thể tự ý dùng xi-lanh bơm nước muối sinh lý với áp lực mạnh vào mắt với mong muốn “rửa cho sạch vết thương hở”. Tuy nhiên, thao tác chà xát hoặc xối nước như vậy không phù hợp về mặt y khoa.
Áp lực của dòng nước có thể làm mất ổn định cục máu đông sinh lý đang bịt kín vết rách, đồng thời rửa trôi lớp kháng sinh bảo vệ. Ngoài ra, dòng nước còn có thể đưa hệ vi khuẩn tụ cầu từ bờ mi đi qua các chân chỉ khâu vào buồng nội nhãn, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nội nhãn nghiêm trọng.
Chỉ định về bảo vệ cơ học nhãn cầu nghiêm ngặt:
Trong thời gian đầu sau phẫu thuật, người bệnh cần đeo kính bảo vệ mắt (Eye shield) có lỗ thông hơi sát khuôn mặt theo chỉ định của bác sĩ, đồng thời tránh đưa tay dụi mắt hoặc xoa bóp nhãn cầu. Bên cạnh đó, cần hạn chế rặn mạnh, ho mạnh, hắt hơi mạnh và cúi gập người qua thắt lưng.
Về mặt sinh cơ học, vỏ nhãn cầu sau chấn thương đã bị tổn thương và được phục hồi bằng những mũi chỉ khâu rất mảnh, vì vậy sức bền của thành nhãn cầu trong giai đoạn này giảm đáng kể. Các động tác rặn, ho hoặc cúi người có thể làm tăng áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc, từ đó dẫn đến tăng áp lực nội nhãn đột ngột.
Một số người bệnh có thể tháo kính bảo vệ khi đi ngủ vì cảm thấy cộm vướng và cho rằng “bác sĩ khâu mười mấy mũi rồi thì chắc chắn lắm, không rách lại được”. Tuy nhiên, một phản xạ dụi mắt vô thức trong giấc ngủ hoặc việc tỳ đè nhãn cầu xuống gối có thể tạo ra lực kéo mạnh, làm tổn thương hệ thống chỉ khâu giác mạc/củng mạc.
Khi đó, mép vết thương có thể mất kín, đồng thời các cấu trúc nội nhãn như mống mắt, thể mi, dịch kính có nguy cơ bị phòi kẹt qua vết thương (Uveal prolapse), kèm theo nguy cơ xuất huyết. Trong tình huống này, người bệnh cần được bác sĩ chuyên khoa đánh giá sớm và có thể cần can thiệp phẫu thuật chuyên sâu nhằm bảo tồn cấu trúc nhãn cầu.
7.2.4. Cấu trúc phân bổ chăm sóc theo tiến trình thời gian và mục đích tái khám
Giai đoạn 24 đến 72 giờ đầu tiên:
Người bệnh cần nằm nghỉ ngơi tại giường, kê cao gối và hạn chế liếc mắt trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật.
Lịch tái khám liên tục trong những ngày đầu có mục đích giúp bác sĩ đánh giá độ kín của mép khâu vết rách, bảo đảm buồng tiền phòng không bị xẹp, đồng thời đo nhãn áp và theo dõi tình trạng ổn định của nhãn cầu.
Đặc biệt, bác sĩ sẽ tầm soát các dấu hiệu sớm của nhiễm trùng nội nhãn (Endophthalmitis), một biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra sau chấn thương.
Giai đoạn 1 tuần đầu:
Người bệnh cần tránh để nước sinh hoạt văng vào mắt; khi vệ sinh khuôn mặt, chỉ nên lau nhẹ bằng khăn ướt đã vắt khô. Trong giai đoạn này, người bệnh nên nhắm mắt tĩnh dưỡng và không cố điều tiết để nhìn các vật chi tiết.
Lần tái khám vào khoảng 1 tuần sau phẫu thuật có mục đích giúp bác sĩ đánh giá quá trình biểu mô hóa phủ kín các mũi chỉ khâu, kiểm tra mức độ viêm màng bồ đào và thực hiện siêu âm nhãn cầu để phát hiện tình trạng xuất huyết dịch kính hoặc bong võng mạc tiềm ẩn do sang chấn.
Giai đoạn 1 tháng đến 3 tháng:
Trong giai đoạn hồi phục, người bệnh cần tránh bơi lội, làm việc nặng, khuân vác và tiếp xúc với môi trường khói bụi để hạn chế tác động bất lợi lên nhãn cầu đang liền thương.
Các đợt tái khám xa có mục đích giúp bác sĩ quyết định thời điểm cắt bỏ từng mũi chỉ giác mạc nhằm giải phóng lực kéo và giảm loạn thị, đồng thời đánh giá di chứng đục thủy tinh thể do chấn thương (Traumatic cataract).
Bên cạnh đó, bác sĩ sẽ tiếp tục theo dõi nguy cơ nhãn viêm giao cảm (Sympathetic Ophthalmia), một biến chứng tự miễn hiếm gặp nhưng có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến thị lực của con mắt lành còn lại.
7.2.5. Đối chiếu và làm nổi bật đặc thù riêng biệt giữa các phương pháp
Người bệnh cần phân biệt rõ mức độ tổn thương và phạm vi can thiệp giải phẫu giữa việc chỉ khâu phục hồi vỏ nhãn cầu và trường hợp phải can thiệp sâu để gắp dị vật nội nhãn, bởi sự khác biệt này có liên quan trực tiếp đến nguy cơ bong võng mạc và yêu cầu về tư thế nằm sau phẫu thuật.
Với Phẫu thuật khâu phục hồi rách giác mạc - củng mạc đơn thuần, bác sĩ chủ yếu thao tác ở lớp vỏ ngoài và bán phần trước của nhãn cầu. Vì vậy, việc kiêng cữ tập trung vào mục tiêu hạn chế nguy cơ bục chỉ khâu do tác động cơ học. Người bệnh trong nhóm này không bắt buộc duy trì một tư thế nằm đặc biệt, có thể nằm ngửa hoặc nghiêng về bên không đau. Khả năng phục hồi thị lực phụ thuộc nhiều vào việc vị trí vết sẹo có nằm ở trung tâm giác mạc hay không.
Trong khi đó, Phẫu thuật gắp dị vật nội nhãn liên quan đến tổn thương sâu hơn. Dị vật đã xuyên qua giác mạc, đi qua thủy tinh thể và nằm lại ở vùng võng mạc. Để gắp dị vật, bác sĩ cần thực hiện thêm Phẫu thuật cắt dịch kính (PPV) qua vùng Pars Plana.
Nếu trong quá trình phẫu thuật, bác sĩ phát hiện võng mạc bị dị vật gây rách và cần bơm bóng khí hoặc dầu Silicone để hỗ trợ võng mạc trở lại vị trí, người bệnh cần duy trì tư thế nằm sấp úp mặt liên tục 24/24 giờ, tương tự như sau mổ bong võng mạc.
Bên cạnh đó, nguy cơ nhiễm độc kim loại, chẳng hạn nhiễm độc đồng - Chalcosis hoặc nhiễm độc sắt - Siderosis, có thể gây teo thần kinh thị giác và cần được lưu ý. Vì vậy, người bệnh cần được theo dõi đáy mắt sát sao trong nhiều năm.
7.2.6. DẤU HIỆU CẢNH BÁO CẤP CỨU HẬU PHẪU
Người bệnh cần đặc biệt lưu ý nếu nhãn cầu đột ngột xuất hiện các biểu hiện như đau nhức tăng rõ và không thuyên giảm dù đã dùng thuốc giảm đau, thị lực sụt giảm đột ngột chỉ sau vài giờ, thậm chí mất khả năng nhận biết ánh sáng, tròng trắng mắt đỏ, tấy và phù nề, xuất hiện dịch mủ màu vàng/xanh hoặc mủ lắng đọng ở phần dưới lòng đen (Hypopyon), hoặc thấy dịch chảy ra từ mắt gợi ý vết mổ mất kín.
Về mặt bệnh học nhãn khoa, đây là những dấu hiệu có thể chỉ điểm trực tiếp cho các biến chứng nghiêm trọng như Nhiễm trùng nội nhãn (Traumatic Endophthalmitis) do vi khuẩn, thường là tụ cầu sinh sôi gây tổn thương các cấu trúc nội nhãn, hoặc Xuất huyết/Phòi kẹt nội nhãn do đứt chỉ khâu.
Khi xuất hiện bất kỳ dấu hiệu nào nêu trên, đặc biệt là đau nhức kèm mủ vàng hoặc mờ tối đột ngột, người bệnh và gia đình không nên chủ quan hoặc cho rằng “chắc do vết thương chấn thương nặng nên đau nhức là bình thường” rồi tiếp tục tự theo dõi tại nhà.
Tình trạng này cần được ưu tiên đánh giá cấp cứu nhãn khoa để bảo tồn thị lực và cấu trúc nhãn cầu. Người bệnh nên đến bệnh viện có chuyên khoa mắt để được đánh giá kịp thời, kể cả vào ngày nghỉ hoặc nửa đêm.
Thời gian can thiệp trong những giờ đầu có ý nghĩa quan trọng đối với việc bảo tồn phần thị lực còn lại hoặc cấu trúc vỏ nhãn cầu. Nếu nhiễm khuẩn nội nhãn không được kiểm soát kịp thời bằng kháng sinh nội nhãn, các cấu trúc nhãn cầu có thể bị tổn thương nghiêm trọng. Khi đó, người bệnh có thể cần được can thiệp y tế chuyên sâu để kiểm soát nhiễm trùng, bảo tồn cấu trúc nhãn cầu và hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn lan rộng.
