6.3. Phẫu thuật Loại bỏ nhãn cầu
Các phẫu thuật bao gồm: Phẫu thuật múc bỏ nhãn cầu / múc nội nhãn; Phẫu thuật đặt bi mắt giả.
6.3.1. Tổng quan cơ chế giải phẫu sinh lý của nhóm phẫu thuật loại bỏ nhãn cầu
Trước khi tiếp nhận các hướng dẫn chăm sóc y khoa, người bệnh và gia đình cần hiểu rõ bản chất giải phẫu của nhóm Phẫu thuật loại bỏ nhãn cầu, bao gồm Phẫu thuật múc bỏ nhãn cầu, Phẫu thuật múc nội nhãn và Phẫu thuật đặt bi mắt giả, từ đó có sự chuẩn bị tâm lý và cảm thấy an tâm hơn trong quá trình điều trị.
Đây là một quyết định y khoa nhằm loại bỏ một nhãn cầu đã mất hoàn toàn thị lực gây đau nhức dai dẳng, hoặc nhãn cầu có khối u ác tính, viêm mủ hoại tử đe dọa tính mạng.
Đối với Phẫu thuật múc nội nhãn (Evisceration), bác sĩ loại bỏ phần mô bệnh lý bên trong mắt, đồng thời giữ lại lớp vỏ tròng trắng (củng mạc) và các cơ vận nhãn.
Trong Phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu (Enucleation), bác sĩ thực hiện loại bỏ nhãn cầu khỏi vị trí giải phẫu liên quan đến dây thần kinh thị giác, nhưng vẫn bảo tồn các cơ vận nhãn.
Sau khi loại bỏ mô bệnh, bác sĩ sẽ thực hiện Phẫu thuật đặt bi hốc mắt (Orbital implant). Một viên bi sinh học hình cầu được đặt vào trong hốc mắt, sau đó các cơ vận nhãn được khâu bám vào viên bi này nhằm duy trì thể tích và giúp mắt giả có thể chuyển động.
Cuối cùng, một khuôn nhựa trong suốt (Conformer) được đặt bên ngoài kết mạc để giữ hình dáng mi mắt trong thời gian chờ lắp mắt giả thẩm mỹ.
Người bệnh có thể an tâm hơn khi hiểu rằng hệ thống thần kinh thị giác của hai mắt hoạt động độc lập; việc loại bỏ một mắt bệnh lý không làm tình trạng mất thị lực lan sang con mắt lành còn lại.
6.3.2. Ranh giới các diễn biến sinh lý bình thường sau phẫu thuật
Việc loại bỏ nhãn cầu và đặt một vật liệu nhân tạo trong hốc mắt có thể tạo ra đáp ứng viêm và xuất huyết sau phẫu thuật. Vì vậy, người bệnh cần hiểu rõ những biểu hiện sinh lý thường gặp dưới đây để yên tâm hơn trong quá trình hồi phục.
Trong 3 đến 5 ngày đầu tiên, mi mắt và toàn bộ vùng da hốc mắt có thể phù nề, căng và bầm tím, đồng thời người bệnh có thể chưa tự mở được mi mắt. Đây là phản ứng thoát dịch và xung huyết mao mạch sinh lý sau khi các mô mềm bị bóc tách diện rộng. Lượng máu bầm sẽ tan dần, chuyển sang màu vàng và thường biến mất sau khoảng 2 đến 3 tuần.
Trong tuần đầu tiên, nước mắt chảy ra có thể lẫn các vệt máu hồng, hoặc xuất hiện rỉ dịch nhầy màu vàng nhạt dính trên mi mắt. Đây là huyết tương và lượng máu tồn dư từ hốc mắt đang thoát ra ngoài qua khe mi, thường là một biểu hiện sinh lý sau phẫu thuật.
Người bệnh cũng có thể cảm thấy đau nhức âm ỉ sâu trong hốc mắt, kèm cảm giác căng tức, nặng nề. Đôi khi, người bệnh vẫn cảm nhận đau ở mắt đã được phẫu thuật loại bỏ, được gọi là Phantom eye pain. Về mặt giải phẫu, cảm giác này liên quan đến việc các cơ vận nhãn bị kéo căng để khâu vào bi hốc mắt giả, cùng với sự kích thích các đầu mút thần kinh cảm giác còn sót lại trong hốc mắt.
Tuy nhiên, nếu bất kỳ triệu chứng sinh lý thông thường nào đột ngột tăng nặng, chẳng hạn đau nhức hơn, mờ đi nhanh chóng hoặc nhiều rỉ dịch mủ hơn, thay vì thuyên giảm theo thời gian, người bệnh cần được ưu tiên đánh giá y khoa sớm để nhận diện và xử trí kịp thời các dấu hiệu cảnh báo.
6.3.3. Phân tích chuyên sâu các chỉ định kiêng cữ và chăm sóc hậu phẫu
Việc chăm sóc hốc mắt sau khi loại bỏ nhãn cầu cần tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn để bảo vệ viên bi cấy ghép khỏi rủi ro đào thải và nhiễm trùng sâu.
Chỉ định về dinh dưỡng và phản biện lầm tưởng dân gian:
Người bệnh được khuyến nghị duy trì chế độ dinh dưỡng bồi bổ, giàu protein và vitamin để cung cấp nguyên liệu cho quá trình tái tạo mô liên kết. Đồng thời, nên kiêng rượu, bia và thuốc lá trong tối thiểu 1 tháng. Người bệnh hoàn toàn không cần kiêng cữ các loại thực phẩm như tôm, cua, thịt gà, thịt bò hay rau muống.
Về cơ chế, thuốc lá chứa nicotin làm co mạch máu, từ đó làm giảm lượng oxy cần thiết để các tân mạch máu mọc xuyên vào và bao bọc lấy viên bi mắt giả nếu sử dụng bi xốp. Điều này có thể dẫn đến hoại tử mô và đào thải bi mắt giả. Trong khi đó, rượu bia gây giãn mạch, làm tăng nguy cơ chảy máu hốc mắt.
Nhiều người bệnh vẫn lo lắng do những quan niệm truyền miệng dân gian, cho rằng ăn rau muống, thịt bò sẽ làm “lồi sẹo” bên trong hốc mắt và đẩy khuôn nhựa ra ngoài. Hiện tại chưa có hướng dẫn cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về chi tiết này. Tuy nhiên, dựa trên nền tảng giải phẫu bệnh học, quá trình liền thương bên trong hốc mắt là sự xơ hóa của mô mỡ và lớp màng nhầy kết mạc, hoàn toàn không đi qua con đường tạo mô hạt phì đại (Keloid) như cơ chế sẹo lồi trên da tay chân.
Việc kiêng khem đạm động vật không có cơ sở có thể làm cơ thể suy giảm thể trạng, khiến lớp kết mạc bọc ngoài bi giả trở nên mỏng hơn, giảm khả năng chịu lực căng và làm tăng nguy cơ lộ bi mắt giả.
Chỉ định về giao thức nhỏ thuốc và bôi mỡ chuẩn y khoa:
Sau khi bác sĩ tháo băng ép, người bệnh cần rửa tay kỹ bằng xà phòng sát khuẩn trước khi sử dụng thuốc, đồng thời tránh để đầu tuýp thuốc chạm vào lông mi hoặc khuôn nhựa (Conformer) đang nằm trong mắt.
Khi sử dụng nhiều loại thuốc, nên chờ từ 5 đến 10 phút giữa các loại thuốc nhỏ mắt, chẳng hạn kháng sinh dạng nước, và tra thuốc mỡ tra mắt cuối cùng. Tần suất và liều lượng cần được tuân thủ theo đúng đơn kê của bác sĩ phẫu thuật.
Về cơ chế, thuốc mỡ tạo ra một lớp màng bao phủ vật lý rất dày. Nếu được sử dụng trước, lớp dầu này có thể cản trở sự thẩm thấu của thuốc nước. Khoảng thời gian chờ 5 đến 10 phút giúp từng loại thuốc có đủ thời gian phát huy tác dụng diệt khuẩn trên bề mặt kết mạc đang tổn thương.
Một số người bệnh khi thấy hốc mắt có rỉ dịch nhầy có thể nghĩ rằng cần dùng xi-lanh bơm nước muối sinh lý với áp lực mạnh vào khe mi để “rửa hốc mắt cho sạch”. Cách làm này không phù hợp. Dòng nước có áp lực có thể khiến khuôn nhựa (Conformer) bị lệch hoặc tuột khỏi vị trí, đồng thời rửa trôi lớp thuốc mỡ kháng sinh, từ đó tạo điều kiện cho vi khuẩn thường trú từ bờ mi xâm nhập vào tổ chức hốc mắt đang trong quá trình liền thương.
Chỉ định về bảo vệ cơ học hốc mắt:
Trong thời gian đầu sau phẫu thuật, người bệnh cần băng mắt để thấm dịch và thay băng hằng ngày, đồng thời tránh đưa tay dụi mắt hoặc xoa bóp mi mắt. Bên cạnh đó, cần hạn chế ho, hắt hơi mạnh, rặn mạnh hoặc cúi gập người quá mức.
Về mặt giải phẫu, viên bi hốc mắt được đặt bên trong và được che phủ bởi các lớp vỏ củng mạc, bao Tenon và kết mạc, sau đó được khâu lại bằng những mũi chỉ rất mảnh. Khi rặn hoặc ho, áp lực tĩnh mạch có thể tăng lên; tương tự, lực nén do dụi mắt cũng làm tăng đáng kể sức căng tác động lên các lớp mô đang trong quá trình liền thương.
Một số người bệnh có thể cho rằng “mắt đã múc bỏ đi rồi thì làm gì còn nhãn cầu mà sợ vỡ, không cần bảo vệ nhiều”. Tuy nhiên, quan niệm này dễ khiến việc bảo vệ vùng phẫu thuật bị xem nhẹ. Dụi mắt vô thức khi ngủ say hoặc một cơn ho hay hắt hơi mạnh có thể làm tổn thương các lớp chỉ khâu ở kết mạc và bao Tenon.
Khi các lớp mô che phủ bị tổn thương, viên bi mắt giả có nguy cơ bị lộ (Implant extrusion), đồng thời hốc mắt có thể bị nhiễm trùng. Vì vậy, việc bảo vệ vùng phẫu thuật trong giai đoạn này rất cần thiết để giảm nguy cơ biến chứng và bảo tồn tốt kết quả phẫu thuật cũng như khả năng lắp mắt giả thẩm mỹ về sau.
6.3.4. Cấu trúc phân bổ chăm sóc theo tiến trình thời gian và mục đích tái khám
Giai đoạn 24 đến 72 giờ đầu tiên:
Trong những ngày đầu sau phẫu thuật, người bệnh thường được bác sĩ băng ép hốc mắt bằng nhiều lớp gạc để cầm máu. Trong thời gian này, người bệnh nên nằm nghỉ ngơi tại giường, kê cao gối và không tự ý tháo băng.
Lịch kiểm tra trong những ngày đầu có mục đích giúp bác sĩ đánh giá nguy cơ xuất huyết hậu nhãn cầu, tức tình trạng chảy máu trong hốc mắt, đồng thời theo dõi mức độ ổn định của vùng phẫu thuật.
Khi điều kiện phù hợp, bác sĩ sẽ tháo băng ép một cách an toàn để bắt đầu phác đồ tra thuốc mỡ kháng sinh.
Giai đoạn 1 tuần đến 1 tháng:
Người bệnh cần tránh để nước sinh hoạt văng vào mắt khi tắm rửa và duy trì thói quen vệ sinh nhẹ nhàng trong giai đoạn hồi phục.
Mắt lành còn lại vẫn có thể hoạt động thị giác bình thường. Tuy nhiên, nên hạn chế đọc sách quá lâu để tránh các cơ vận nhãn hai bên phải liếc đảo liên tục, từ đó làm tăng cảm giác đau hốc mắt bên mổ.
Việc tái khám trong giai đoạn này giúp bác sĩ kiểm tra sự toàn vẹn của lớp kết mạc bọc bi giả, đồng thời bảo đảm khuôn nhựa (Conformer) vẫn nằm đúng vị trí để tạo hình túi cùng đồ. Nếu có chỉ ngoài da, bác sĩ cũng sẽ tiến hành cắt chỉ vào thời điểm phù hợp.
Giai đoạn 6 tuần đến 2 tháng:
Khi hốc mắt đã xơ hóa ổn định, lần tái khám này trở thành một cột mốc quan trọng trong quá trình phục hồi thẩm mỹ.
Ở giai đoạn này, bác sĩ sẽ chuyển người bệnh đến chuyên gia làm mắt giả (Ocularist) để tiến hành đúc khuôn, chế tác và lắp mắt giả (Prosthesis). Mắt giả được mô phỏng hình lòng đen và lòng trắng theo mắt thật, sau đó được đặt vào cùng đồ kết mạc nhằm tái tạo hình dáng thẩm mỹ của mắt.
6.3.5. Đối chiếu và làm nổi bật đặc thù riêng biệt giữa các phương pháp
Trong nhóm phẫu thuật loại bỏ nhãn cầu, phạm vi loại bỏ mô giữa Phẫu thuật múc bỏ nhãn cầu (Enucleation) và Phẫu thuật múc nội nhãn (Evisceration) khác nhau về mặt giải phẫu. Phẫu thuật múc bỏ nhãn cầu loại bỏ toàn bộ nhãn cầu ở vị trí liên quan đến dây thần kinh thị giác để lấy khối nhãn cầu nguyên vẹn, thường áp dụng cho ung thư. Trong khi đó, Phẫu thuật múc nội nhãn vẫn giữ lại vỏ củng mạc, thường áp dụng cho viêm mủ, mắt mù đau.
Tuy có sự khác biệt về phạm vi phẫu thuật, đối với người bệnh, cả hai phương pháp này cùng với phẫu thuật đặt bi mắt giả đều có phác đồ chăm sóc hậu phẫu, sinh hoạt và kiêng cữ tương tự nhau.
Vì vậy, người bệnh không cần quá lo lắng về sự khác biệt trong cách nhỏ thuốc, cách vệ sinh hay thời gian kiêng cữ. Cả hai phương pháp đều để lại một hốc mắt có cấy ghép bi nhân tạo, đều đặt khuôn nhựa Conformer và đều có nguy cơ lộ bi mắt giả hoặc nhiễm trùng hốc mắt.
Do đó, các nguyên tắc vô khuẩn và bảo vệ cơ học được áp dụng nhất quán cho mọi trường hợp.
6.3.6 DẤU HIỆU CẢNH BÁO CẤP CỨU HẬU PHẪU
Người bệnh cần đặc biệt lưu ý nếu hốc mắt đột ngột xuất hiện các biểu hiện như máu tươi chảy nhiều làm thấm băng gạc hoặc tiếp tục chảy ra ngoài mi mắt, đau nhức hốc mắt tăng rõ kèm sốt cao và ớn lạnh, mi mắt phù nề, tấy đỏ và căng cứng, xuất hiện mùi bất thường từ hốc mắt kèm nhiều dịch mủ vàng xanh, hoặc nhìn thấy viên bi mắt giả màu trắng hoặc san hô lộ qua lớp niêm mạc.
Về mặt bệnh học nhãn khoa, đây là những dấu hiệu có thể chỉ điểm trực tiếp cho các biến chứng nghiêm trọng như Xuất huyết hốc mắt (Massive orbital hemorrhage), Viêm tổ chức hốc mắt nhiễm trùng mủ (Orbital Cellulitis) có nguy cơ gây biến chứng viêm màng não do nhiễm khuẩn lan vào các cấu trúc lân cận, hoặc hoại tử và lộ bi mắt giả.
Khi xuất hiện những dấu hiệu như chảy máu nhiều, hoặc sốt kèm dịch mủ có mùi bất thường, người bệnh và gia đình không nên chủ quan hoặc cho rằng “chắc do vừa phẫu thuật nên chảy máu và đau nhức là đương nhiên” rồi tiếp tục tự theo dõi tại nhà. Tình trạng này cần được ưu tiên đánh giá cấp cứu y khoa để kiểm soát biến chứng và bảo đảm an toàn tính mạng.
Người bệnh nên đến bệnh viện có chuyên khoa mắt để được đánh giá kịp thời, kể cả vào ngày nghỉ hoặc nửa đêm. Việc bác sĩ thăm khám và kiểm soát nhiễm trùng sớm là cần thiết; nếu không được thực hiện các biện pháp cầm máu, phục hồi vùng phẫu thuật hoặc truyền kháng sinh tĩnh mạch liều cao phù hợp, nhiễm khuẩn có thể lan rộng và gây viêm màng não hoặc nhiễm trùng huyết, ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính mạng.
