7.1. Phẫu thuật Cơ vận nhãn (Điều trị lác/lé)
.png)
Các phẫu thuật bao gồm: Phẫu thuật lùi hoặc rút cơ vận nhãn.
7.1.1. Tổng quan cơ chế giải phẫu sinh lý của nhóm phẫu thuật cơ vận nhãn
Trước khi bắt đầu quá trình chăm sóc hậu phẫu, người bệnh và gia đình cần hiểu rõ bản chất giải phẫu của nhóm Phẫu thuật cơ vận nhãn, bao gồm phẫu thuật lùi cơ hoặc rút cơ, để giảm bớt những lo lắng không cần thiết.
Nhãn cầu của con người có thể liếc theo nhiều hướng nhờ một hệ thống gồm 6 cơ vận nhãn bám ở mặt ngoài của lớp vỏ tròng trắng (củng mạc). Khi mắt bị lác (lé), sự cân bằng lực kéo giữa các cơ này bị mất cân đối.
Trong quá trình phẫu thuật, bác sĩ sẽ rạch một đường trên màng kết mạc, bộc lộ cơ vận nhãn cần can thiệp và tiến hành dời điểm bám của cơ về phía sau, gọi là Lùi cơ - làm yếu cơ, hoặc cắt ngắn bớt cơ rồi khâu lại, gọi là Rút cơ - làm mạnh cơ.
Toàn bộ quá trình can thiệp và khâu chỉ này diễn ra ở bên ngoài nhãn cầu, trên bề mặt củng mạc. Phẫu thuật không đi vào bên trong nhãn cầu và không tác động đến giác mạc, thủy tinh thể hay hệ thống thần kinh võng mạc ở đáy mắt.
Vì vậy, người bệnh có thể giảm bớt lo lắng khi hiểu rằng phẫu thuật chữa lác không trực tiếp tác động đến các cấu trúc nội nhãn như giác mạc, thủy tinh thể hay võng mạc.
7.1.2. Ranh giới các diễn biến sinh lý bình thường sau phẫu thuật
Quá trình bóc tách màng kết mạc và can thiệp trực tiếp vào các cơ vận nhãn giàu mạch máu có thể tạo ra một loạt phản ứng viêm sinh lý. Vì vậy, người bệnh cần hiểu rõ những biểu hiện thường gặp dưới đây để yên tâm hơn trong quá trình hồi phục.
Trong 1 đến 2 tuần đầu tiên, tròng trắng mắt (kết mạc) có thể đỏ, phù nề và xuất hiện các mảng bầm tím, tụ máu. Đây là hiện tượng xuất huyết mao mạch sinh lý khi bác sĩ bóc tách kết mạc để bộc lộ cơ. Lượng máu này nằm ngoài nhãn cầu và sẽ tự tiêu biến dần theo thời gian.
Trong 24 đến 48 giờ đầu tiên, nước mắt có thể màu hồng nhạt hoặc lẫn các vệt máu tươi. Về bản chất, đây là dịch huyết tương hòa lẫn với một lượng máu nhỏ rỉ ra từ mép vết cắt kết mạc và thường sẽ tự cầm lại nhờ quá trình đông máu tự nhiên.
Người bệnh cũng có thể cảm thấy cộm xốn, chói sáng và vướng víu như có dị vật cọ xát dưới mi mắt, đặc biệt mỗi khi liếc mắt. Nguyên nhân cơ học là do các nút chỉ khâu trên củng mạc, nơi kết nối cơ vào nhãn cầu, cùng với chỉ khâu kết mạc đang ma sát trực tiếp vào mi mắt.
Bên cạnh đó, người bệnh có thể gặp tình trạng nhìn một vật thành hai (song thị) tạm thời trong vài ngày đến vài tuần sau mổ. Nguyên nhân sinh lý thần kinh là do não bộ chưa kịp thích nghi với trục thị giác mới vừa được chỉnh thẳng; hệ thần kinh cần thời gian để hợp nhất hai hình ảnh lại thành một.
Tuy nhiên, nếu bất kỳ triệu chứng sinh lý thông thường nào đột ngột tăng nặng, chẳng hạn đau nhức hơn, mờ đi nhanh chóng hoặc nhiều rỉ dịch mủ hơn, thay vì thuyên giảm theo thời gian, người bệnh cần được ưu tiên đánh giá cấp cứu để nhận diện và kiểm soát kịp thời các dấu hiệu cảnh báo.
7.1.3. Phân tích chuyên sâu các chỉ định kiêng cữ và chăm sóc hậu phẫu
Việc chăm sóc mắt sau mổ lác quyết định trực tiếp đến sự bám dính chắc chắn của cơ vận nhãn vào nhãn cầu; không bảo vệ cơ học phù hợp có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến kết quả phẫu thuật.
Chỉ định về dinh dưỡng và phản biện lầm tưởng dân gian:
Người bệnh cần duy trì chế độ dinh dưỡng bồi bổ, đa dạng dưỡng chất để thúc đẩy quá trình liền thương của hệ cơ và niêm mạc. Đồng thời, nên kiêng rượu, bia và các chất kích thích trong tối thiểu 2 tuần. Người bệnh hoàn toàn không cần kiêng cữ các loại thực phẩm như tôm, cua, thịt gà, thịt bò hay rau muống.
Về cơ chế, rượu bia gây giãn mạch máu ngoại vi, từ đó làm tăng tình trạng sưng nề và xuất huyết kết mạc. Đồng thời, cồn còn ức chế hệ miễn dịch tại chỗ, khiến thời gian tiêu máu bầm kéo dài hơn.
Rất nhiều phụ huynh và người bệnh vẫn chịu ảnh hưởng từ những quan niệm truyền miệng dân gian, lo lắng rằng ăn rau muống, thịt bò sẽ làm “lồi thịt ở mắt” hoặc để lại sẹo xấu trên kết mạc. Hiện tại chưa có hướng dẫn cụ thể từ các tổ chức chuẩn mực về chi tiết này. Tuy nhiên, dựa trên nền tảng mô học, quá trình liền sẹo của niêm mạc kết mạc và bao cơ hoàn toàn khác biệt với da người; quá trình này không trải qua cơ chế tăng sinh nguyên bào sợi tạo sẹo lồi (Keloid).
Việc kiêng khem đạm động vật không có cơ sở có thể khiến cơ thể suy nhược, làm lớp kết mạc chậm liền mép và khiến vị trí khâu cơ trở nên lỏng lẻo do thiếu hụt protein tái tạo tổ chức liên kết.
Chỉ định về giao thức nhỏ thuốc chuẩn y khoa:
Người bệnh hoặc người nhà cần rửa tay kỹ bằng xà phòng sát khuẩn trước khi nhỏ thuốc, đồng thời tránh để đầu lọ thuốc chạm vào lông mi, kết mạc hoặc các vết khâu đang rỉ máu.
Khi sử dụng nhiều loại thuốc nhỏ mắt khác nhau, bao gồm nhóm kháng sinh dự phòng, nhóm kháng viêm Corticosteroid và nước mắt nhân tạo, nên chờ từ 5 đến 10 phút giữa mỗi loại thuốc. Tần suất và liều lượng cần được tuân thủ theo đúng đơn kê của bác sĩ phẫu thuật.
Về cơ chế, khoảng thời gian 5 đến 10 phút là thời gian sinh lý tối thiểu để hoạt chất thuốc ngấm qua biểu mô và kiểm soát phản ứng viêm tại chỗ. Do túi cùng kết mạc của mắt người có thể tích chứa rất nhỏ, nếu nhỏ dồn dập nhiều giọt, một phần đáng kể lượng thuốc kháng sinh có thể bị trào ra ngoài, làm giảm hiệu quả bảo vệ vết thương.
Một số người bệnh khi thấy mắt có nhiều ghèn lẫn máu do chỉ khâu có thể tự ý dùng xilanh bơm nước muối sinh lý với áp lực mạnh vào mắt để “rửa cho sạch”. Về mặt y khoa, thao tác này không phù hợp. Áp lực của dòng nước không chỉ có thể rửa trôi lớp thuốc kháng viêm chuyên dụng mà còn làm tăng nguy cơ đưa hệ vi khuẩn thường trú từ bờ mi qua các mép mổ kết mạc vào khoang dưới bao Tenon, từ đó làm tăng nguy cơ áp-xe cơ vận nhãn.
Chỉ định về bảo vệ cơ học nhãn cầu nghiêm ngặt:
Trong thời gian đầu sau phẫu thuật, người bệnh cần đeo kính bảo vệ mắt (Eye shield) theo chỉ định của bác sĩ, đồng thời tránh đưa tay dụi mắt hoặc xoa bóp mi mắt.
Về mặt giải phẫu, sau khi được điều chỉnh vị trí, cơ vận nhãn được khâu đính lại vào bề mặt vỏ củng mạc bằng các mũi chỉ tự tiêu siêu mảnh. Vỏ củng mạc tại vị trí bám của cơ tương đối mỏng, chỉ khoảng 0.3 milimet. Trong những tuần đầu, các sợi chỉ này là yếu tố chủ yếu giúp giữ cơ ổn định, trước khi cơ thể kịp hình thành mô xơ để gắn chặt cơ vào nhãn cầu.
Một số người bệnh có thể cho rằng phẫu thuật chỉ diễn ra bên ngoài vỏ mắt nên “ngủ nghiêng hay không đeo kính cũng không sao”. Tuy nhiên, một động tác dụi mắt vô thức khi ngủ say hoặc vô tình quệt tay mạnh vào mắt có thể tạo ra lực kéo mạnh và làm tổn thương các mũi chỉ khâu cơ.
Nếu chỉ bị đứt, cơ có thể lệch khỏi vị trí và lùi sâu vào hốc mắt (Slipped/Lost muscle), làm trục mắt lệch rõ sang hướng ngược lại. Khi đó, người bệnh cần được bác sĩ chuyên khoa đánh giá để có can thiệp phù hợp nhằm phục hồi vị trí của cơ.
7.1.4. Cấu trúc phân bổ chăm sóc theo tiến trình thời gian và mục đích tái khám
Giai đoạn 24 đến 48 giờ đầu tiên:
Người bệnh nên nằm nghỉ ngơi thoải mái, hạn chế liếc mắt nhìn đảo liên tục; có thể nhắm mắt tĩnh dưỡng hoặc nhìn thẳng để giảm cảm giác đau do cơ vận nhãn bị kéo căng.
Lịch tái khám trong ngày đầu sau phẫu thuật có mục đích giúp bác sĩ đánh giá nhãn áp, kiểm tra nguy cơ bục chỉ khâu cơ sớm và tầm soát biến chứng xuyên thủng củng mạc (Scleral perforation) có thể xảy ra trong lúc khâu cơ.
Giai đoạn 1 tuần đầu:
Người bệnh cần tránh để nước máy hoặc nước sinh hoạt dính vào mắt khi tắm rửa. Khi gội đầu, nên thực hiện ở tư thế ngửa đầu ra sau như ở tiệm để hạn chế nước chảy vào mắt. Đồng thời, người bệnh cần tránh bơi lội trong giai đoạn này.
Lần tái khám vào khoảng 1 tuần sau phẫu thuật có mục đích giúp bác sĩ đánh giá độ thẳng trục của hai mắt (Orthotropia), kiểm tra tình trạng liền mép kết mạc và theo dõi mức độ viêm. Dựa trên kết quả thăm khám, bác sĩ sẽ quyết định lộ trình sử dụng thuốc kháng viêm nhóm Steroid phù hợp.
Giai đoạn 1 tháng đến 3 tháng:
Khi quá trình hồi phục tiến triển ổn định, người bệnh có thể quay lại sinh hoạt, học tập và chơi thể thao bình thường, nhưng vẫn nên tránh các môn có nguy cơ va đập mạnh.
Lần tái khám xa có mục đích giúp bác sĩ đo đạc góc lác tồn dư sau khi hệ thống cơ đã xơ hóa và tương đối ổn định, đồng thời đánh giá sự phục hồi của thị giác hai mắt, bao gồm khả năng hợp thị và nhìn nổi.
Bên cạnh đó, bác sĩ cũng sẽ kiểm tra xem tại vị trí chỉ khâu có xuất hiện u hạt (Suture granuloma) hay không.
7.1.5. Đối chiếu và làm nổi bật đặc thù riêng biệt giữa các phương pháp
Người bệnh thường được bác sĩ giải thích về các kỹ thuật khác nhau như lùi cơ (Recession) để làm yếu cơ hoặc rút cơ (Resection) để làm mạnh cơ, từ đó có thể băn khoăn liệu cách chăm sóc và kiêng cữ sau mổ có khác nhau hay không.
Về mặt phẫu thuật học, kỹ thuật lùi cơ dời điểm bám của cơ về phía sau, trong khi kỹ thuật rút cơ cắt ngắn bớt cơ rồi khâu lại tại vị trí cũ.
Tuy nhiên, đối với người bệnh, hai phương pháp này có phác đồ chăm sóc hậu phẫu tương tự nhau. Vì vậy, người bệnh không cần quá lo lắng hay phải tìm kiếm sự khác biệt trong chế độ sinh hoạt thường ngày.
Cả hai kỹ thuật đều sử dụng chung một loại chỉ khâu cơ, đều can thiệp vào khoang dưới kết mạc và đều có cùng một nguy cơ sinh cơ học là tổn thương chỉ khâu gây lệch vị trí cơ nếu người bệnh dụi mắt. Do đó, các nguyên tắc nhỏ thuốc vô khuẩn, kiêng nước và đeo kính bảo vệ khi ngủ được áp dụng nhất quán cho mọi ca mổ lác.
7.1.6 DẤU HIỆU CẢNH BÁO CẤP CỨU HẬU PHẪU
Người bệnh cần đặc biệt lưu ý nếu nhãn cầu đột ngột xuất hiện các biểu hiện như đau nhức sâu trong hốc mắt tăng rõ, thị lực sụt giảm đột ngột chỉ sau vài giờ, trục mắt đột nhiên lệch rõ sang một bên khác với vị trí vừa mổ xong, nhãn cầu bị đẩy lồi và căng, hoặc vết mổ sưng tấy, rỉ dịch mủ vàng đục có mùi bất thường.
Về mặt bệnh học nhãn khoa, đây là những dấu hiệu có thể chỉ điểm trực tiếp cho các biến chứng nghiêm trọng như Biến chứng thủng củng mạc gây Nhiễm trùng nội nhãn (Endophthalmitis) và tổn thương các cấu trúc nội nhãn, Hội chứng thiếu máu bán phần trước (Anterior Segment Ischemia) do cắt quá nhiều cơ gây tổn thương thiếu máu nhãn cầu, hoặc Tuột cơ vận nhãn (Slipped muscle) do đứt chỉ khâu.
Khi xuất hiện bất kỳ dấu hiệu nào nêu trên, đặc biệt là đau nhức kèm mờ mắt hoặc mắt lệch trục đột ngột, người bệnh và gia đình không nên chủ quan hoặc cho rằng “chắc do mắt đang chỉnh lại trục nên đau và lé tạm thời” rồi tiếp tục chờ triệu chứng tự hết.
Tình trạng này cần được ưu tiên đánh giá cấp cứu nhãn khoa để bảo tồn thị lực. Người bệnh nên đến bệnh viện có chuyên khoa mắt để được thăm khám kịp thời, kể cả vào ban đêm hoặc ngày nghỉ.
Thời gian can thiệp trong những giờ đầu có ý nghĩa quan trọng đối với việc bảo tồn thị lực. Nếu vi khuẩn đã xâm nhập vào nội nhãn hoặc mô mắt bị thiếu máu kéo dài, các cấu trúc nhãn cầu có thể bị tổn thương nghiêm trọng và dẫn đến suy giảm thị lực khó phục hồi.
